Uma das situações que mais geram dúvida e ansiedade nos pacientes oncológicos é descobrir que a cirurgia não será o primeiro passo do tratamento. A lógica do senso comum diz que, se há um tumor, o caminho natural é removê-lo o quanto antes. Quando o médico propõe iniciar com quimioterapia ou radioterapia antes de qualquer procedimento cirúrgico, muitos pacientes sentem que estão perdendo tempo ou que a situação é mais grave do que imaginavam.
Na maioria das vezes, não é nenhum dos dois. É estratégia.
Essa abordagem tem um nome específico: tratamento neoadjuvante. E em determinados tipos e estágios de câncer, ela não apenas é segura como melhora de forma significativa os resultados do tratamento cirúrgico realizado depois.
O que é o tratamento neoadjuvante
O termo neoadjuvante vem do latim e significa, essencialmente, “que vem antes”. No contexto oncológico, ele descreve qualquer tratamento sistêmico ou local, como quimioterapia, radioterapia ou a combinação dos dois, que é realizado antes da cirurgia com o objetivo de preparar o tumor para uma ressecção mais eficaz.
O tratamento que vem depois da cirurgia, com o objetivo de eliminar células tumorais residuais e reduzir o risco de recidiva, tem outro nome: adjuvante. Os dois fazem parte do mesmo planejamento, mas em momentos e com objetivos diferentes dentro da linha do tempo do tratamento.
Por que tratar antes de operar
A lógica por trás do tratamento neoadjuvante é clínica e bem fundamentada nas evidências científicas acumuladas nas últimas décadas.
Reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia Quando um tumor é grande ou está em uma localização que torna a ressecção cirúrgica difícil, o tratamento neoadjuvante pode reduzir seu volume de forma significativa, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e aumentando as chances de remoção completa com margens livres. Margens livres, ou seja, ausência de células tumorais nas bordas do tecido retirado, são um dos principais fatores associados à menor chance de recidiva local após a cirurgia.
Avaliar a resposta biológica do tumor ao tratamento Tratar antes da cirurgia oferece uma informação que o tratamento adjuvante nunca consegue fornecer: a resposta real do tumor àquele esquema de quimioterapia ou radioterapia. Se o tumor responde bem e reduz de tamanho, isso indica que o tratamento é eficaz para aquela doença específica e orienta as decisões sobre o tratamento complementar após a cirurgia. Se a resposta for insuficiente, o oncologista pode ajustar a estratégia antes de o paciente ser submetido a um procedimento cirúrgico de grande porte.
Tratar micrometástases desde o início Em alguns tumores, mesmo quando os exames de imagem não identificam metástases visíveis, existe o risco de que células tumorais já tenham migrado para outros tecidos em quantidade ainda não detectável pelos exames. O tratamento sistêmico precoce, realizado antes da cirurgia, age sobre essas células desde o início, reduzindo o risco de que elas se estabeleçam e formem metástases ao longo do tempo.
Preservar órgãos e funções Em determinadas situações, a redução do tumor pelo tratamento neoadjuvante permite realizar uma cirurgia menos extensa do que seria necessário sem esse tratamento prévio. No câncer de reto, por exemplo, a quimiorradioterapia neoadjuvante pode, em casos selecionados, reduzir um tumor localizado no reto inferior a ponto de permitir a preservação do esfíncter anal, evitando a necessidade de uma colostomia definitiva. Essa é uma diferença concreta e profunda na qualidade de vida do paciente.
Em quais tumores digestivos o tratamento neoadjuvante é indicado
A indicação do tratamento neoadjuvante varia conforme o tipo de tumor, seu estágio e suas características biológicas. Não existe uma regra única que se aplique a todos os casos. As principais indicações em tumores do aparelho digestivo seguem diretrizes das sociedades oncológicas internacionais e são avaliadas individualmente para cada paciente.
Câncer de reto é uma das indicações mais consolidadas do tratamento neoadjuvante em oncologia digestiva. Tumores do reto localmente avançados, com comprometimento das camadas mais profundas da parede retal ou com linfonodos comprometidos identificados nos exames de imagem, têm indicação de quimiorradioterapia antes da cirurgia como padrão de tratamento estabelecido. Os resultados em termos de controle local da doença e de preservação de função são superiores aos da cirurgia isolada nesses casos.
Câncer de estômago Em tumores gástricos localmente avançados, o tratamento com quimioterapia perioperatória, que inclui ciclos antes e depois da cirurgia, mostrou melhora na sobrevida em estudos clínicos de referência, como o estudo FLOT4, publicado no New England Journal of Medicine. Para tumores em estágios mais iniciais, a decisão é individualizada conforme as características do caso.
Câncer de esôfago A quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia é o padrão para tumores do esôfago e da junção esofagogástrica localmente avançados, com benefício demonstrado em ensaios clínicos como o CROSS, que comparou cirurgia isolada com quimiorradioterapia seguida de cirurgia e mostrou melhora significativa na sobrevida global.
Câncer de pâncreas em tumores pancreáticos borderline ressecáveis, aqueles que estão em contato com vasos sanguíneos importantes mas ainda sem invadi-los completamente, o tratamento neoadjuvante pode converter a situação para uma ressecção viável. Essa é uma área em evolução na oncologia cirúrgica pancreática, com protocolos sendo continuamente refinados com base em novos estudos.
Como é a experiência do paciente durante o tratamento neoadjuvante
O período de tratamento antes da cirurgia gera uma série de dúvidas práticas que os pacientes raramente encontram respondidas com clareza. Algumas das mais frequentes:
A cirurgia vai ser adiada por muito tempo? O tratamento neoadjuvante tem duração definida pelo protocolo adotado, geralmente entre 4 e 12 semanas dependendo do esquema utilizado. Ao final, são realizados novos exames de imagem para avaliar a resposta do tumor e definir o momento da cirurgia. O planejamento é feito desde o início com datas estimadas para cada etapa, o que permite ao paciente organizar sua vida durante esse período.
E se o tumor crescer durante o tratamento neoadjuvante? Essa é uma preocupação legítima e compreensível. Na prática, os casos em que o tumor progride durante o tratamento neoadjuvante são monitorados de perto, e a estratégia é ajustada quando necessário. A reavaliação por imagem ao longo do tratamento existe exatamente para identificar precocemente qualquer sinal de progressão.
O tratamento neoadjuvante substitui a cirurgia? Na grande maioria dos casos, não. O tratamento neoadjuvante é uma etapa que precede a cirurgia, não a substitui. Existem situações excepcionais, chamadas de resposta patológica completa, em que o tumor some completamente após o tratamento, sem que reste células tumorais detectáveis nos exames. Nesses casos, em alguns tipos de câncer, protocolos de vigilância ativa com adoção de critérios rigorosos podem ser discutidos com a equipe médica, mas isso é uma exceção e nunca uma decisão tomada de forma unilateral pelo paciente.
Os efeitos colaterais da quimioterapia vão comprometer a cirurgia? O planejamento do tratamento neoadjuvante leva em consideração o estado nutricional e clínico do paciente antes e durante o tratamento. O intervalo entre o término da quimioterapia ou radioterapia e a cirurgia é calculado para permitir a recuperação do organismo antes do procedimento cirúrgico. O acompanhamento nutricional durante essa fase é parte fundamental do cuidado.
A decisão é sempre tomada em conjunto
O tratamento neoadjuvante não é uma decisão unilateral do oncologista ou do cirurgião. Ela emerge de uma avaliação multidisciplinar que considera o estadiamento completo da doença, o tipo histológico e as características moleculares do tumor, as condições clínicas do paciente, as evidências científicas disponíveis para aquele caso específico e, fundamentalmente, as preferências e os valores do próprio paciente.
Entender por que o tratamento neoadjuvante foi indicado, o que se espera alcançar com ele e quais são as próximas etapas após o seu término é um direito do paciente. Essa conversa deve acontecer na consulta, com tempo suficiente para perguntas e sem pressa para respostas.
Para entender como o estadiamento influencia essa e outras decisões de tratamento, leia: O que é estadiamento do câncer e como ele define o seu tratamento.
Para entender como funciona o processo completo do tratamento cirúrgico, do diagnóstico à recuperação, leia: Como funciona o tratamento cirúrgico do câncer digestivo.
Quando a cirurgia vem primeiro, o neoadjuvante não foi indicado
É importante dizer também que a ausência do tratamento neoadjuvante não é um sinal de que o caso é menos complexo ou de que o cuidado foi menor. Em tumores em estágios iniciais, em determinados tipos histológicos e em situações clínicas específicas, a cirurgia como primeiro tratamento é a estratégia correta, baseada exatamente nas mesmas evidências que sustentam o neoadjuvante em outros casos.
A questão nunca é qual abordagem é melhor de forma genérica. É qual abordagem é mais adequada para aquele paciente, naquele tumor, naquele momento. Essa distinção é o que define a oncologia cirúrgica praticada com base em evidências e cuidado individualizado.
Dúvidas sobre o seu plano de tratamento
Se você recebeu um plano de tratamento que inclui quimioterapia ou radioterapia antes da cirurgia e tem dúvidas sobre os motivos dessa escolha ou sobre as etapas que virão, agende uma consulta com o Dr. Eurico Campos em Curitiba. O planejamento cirúrgico começa antes da cirurgia, e entender cada etapa desse processo é parte de um tratamento conduzido com transparência e cuidado real.
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Referências: Al-Batran SE et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4). The Lancet, 2019. van Hagen P et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer (CROSS). New England Journal of Medicine, 2012. Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Diretrizes para tratamento neoadjuvante em tumores digestivos. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer, 2024.
Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos, CRM-PR 24347. Cirurgião oncológico com atuação em tumores do aparelho digestivo, sarcomas de partes moles, tumores ginecológicos e câncer de pele. Doutor em Oncologia pela Universidade de São Paulo. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).